指南概述

• 适用于初级保健临床医生
• 包含23条循证建议，21条为新增或修改

诊断、评估与实验室监测

• 建议对有糖尿病、高血压、心血管疾病或年龄＞60岁等危险因素的患者进行CKD筛查
• 强烈推荐使用eGFR和UACR预测CKD进展和心血管结局
• 建议对eGFR＜60 mL/min/1.73㎡的患者使用肌酐 - 胱抑素C联合公式预测风险
• 建议使用验证过的终末期肾病风险预测模型（如KFRE）管理G3 - G5期CKD患者

一般管理策略与肾脏替代治疗/保守治疗的共同决策

• 缺乏证据支持或反对特定的CKD健康教育项目或方式
• 建议对CKD患者进行跨学科护理
• 建议避免对高风险需肾脏替代治疗的患者使用PICC线
• 建议使用共同决策确定患者的治疗目标
• 建议对合并症多/功能状态差的患者提前转诊至肾病科
• 缺乏证据支持或反对对合并症多/功能状态差且接近透析需求的患者进行透析以改善生活质量

慢性肾脏病及相关疾病的药物治疗

高血压管理

• 建议对eGFR＜60 mL/min/1.73㎡的患者进行强化血压管理以降低死亡率和MACE
• 强烈推荐对高血压合并白蛋白尿（UACR＞30mg/g）的患者使用ACE - I或ARB延缓CKD进展
• 建议对ACE - I或ARB控制不佳的CKD合并高血压患者加用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂
• 建议对使用ACE - I或ARB的晚期CKD患者继续治疗，除非不耐受或有不良反应

降低心血管疾病和改善肾脏结局的药物

• 建议对CKD合并心力衰竭患者使用沙库巴曲缬沙坦替代ACE - I或ARB单药治疗
• 强烈推荐对有2型糖尿病、UACR＞200mg/g的白蛋白尿或心力衰竭的CKD患者，在最大耐受剂量的ACE - I或ARB基础上加用SGLT2i
• 强烈推荐对2型糖尿病合并白蛋白尿性CKD患者，在ACE - I或ARB基础上加用GLP - 1 RA
• 建议对eGFR≥25 mL/min/1.73㎡、血钾≤4.8 mEq/L、2型糖尿病且白蛋白尿＞30mg/g的患者，在最大耐受剂量的ACE - I或ARB基础上加用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）
• 强烈推荐对非透析CKD患者起始使用他汀类药物以降低MACE和死亡率
• 建议使用钾结合剂管理持续性、非危及生命的高钾血症
• 强烈推荐将常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者转诊至肾病科评估托伐普坦治疗的适用性

对比剂相关急性肾损伤

• 强烈推荐对有CKD且有对比剂相关AKI高风险的患者进行围手术期静脉输注等渗晶体液
• 强烈反对使用N - 乙酰半胱氨酸预防对比剂相关AKI

与其他指南的比较

• 与美国预防服务工作组（USPSTF）不同，VA/DoD CPG建议对有CKD风险且能从治疗中获益的患者进行检测
• 与美国心脏协会心血管 - 肾脏 - 代谢健康咨询一致，推荐对心血管 - 肾脏 - 代谢综合征2期及以上患者每年测量UACR和评估eGFR
• 血压管理：VA/DoD CPG推荐强化血压控制，未明确CKD患者具体目标血压；ADA、2017 ACC/AHA及2020国际高血压学会指南推荐治疗目标＜130/80 mmHg；KDIGO指南推荐目标收缩压＜120 mmHg
• 药物治疗管理：
  • 糖尿病合并CKD患者：VA/DoD CPG与ADA标准类似，推荐使用ACE - I/ARB、SGLT2i、GLP - 1 RA、nsMRA；2024 KDIGO指南推荐使用ACE - I/ARB、SGLT2i、nsMRA，仅在二甲双胍加SGLT2i未达血糖目标时推荐GLP - 1 RA控制血糖
  • 非糖尿病CKD患者：VA/DoD CPG和2024 KDIGO指南推荐蛋白尿患者使用ACE - I/ARB，UACR＞200 mg/g或心力衰竭患者使用SGLT2i；三个指南均推荐使用他汀类药物降低心血管风险；VA/DoD对ACE - I/ARB、SGLT2i和沙库巴曲/缬沙坦的推荐与2022 AHA/ACC心力衰竭指南一致

研究建议

• 明确检测策略，评估风险方程对肾病转诊率和临床结局的影响
• 开展比较有效性研究，评估ACE - I/ARB、SGLT2i、GLP - 1 RA和nsMRA的效果，阐明单药治疗与联合治疗的作用
• 进行长期试验，研究未充分研究的亚组，如非糖尿病蛋白尿肾病患者和eGFR＜25 mL/min/1.73㎡患者
• 优先研究高危人群目标导向药物治疗的应用，为非透析CKD患者确定最佳治疗目标
• 进一步研究优化对新型诊断方法相关造影剂肾病风险的认识
• 开展跨学科CKD护理团队成本效益和有效性的研究，研究移动技术和远程医疗对CKD结局的影响

结论

• VA/DoD CPG为基层医疗临床医生提供准确分期CKD、预测肾衰竭进展及使用药物治疗预防肾衰竭进展和降低主要不良心血管事件（MACE）风险的最新实用建议
• 基层医疗临床医生应在高危人群中筛查CKD，使用eGFR和UACR分期CKD，并使用验证的风险预测模型（如KFRE）确定预后
• 推荐合适患者使用ACE - I/ARB、SGLT2i、GLP - 1 RA、nsMRA，考虑转诊使用托伐普坦延缓CKD进展
• 推荐强化血压管理、他汀类药物、SGLT2i、GLP - 1 RA和nsMRA降低MACE风险
• 推荐跨学科护理和共同决策，尤其是晚期CKD患者考虑肾脏替代治疗时